Primary Survey

A (Airway) = vrije ademweg en immobilisatie cervicale wervelkolom Bij een traumapatiënt stelt u eerst vast of de ademweg vrij is. Dit kunt u doen door tegen hem te praten. Geeft de patiënt normaal antwoord op gestelde vragen, dan heeft hij een vrije ademweg. Is dat niet het geval, dan is de volgende stap dat u luistert naar de ademhaling. Een hoorbare ademhaling wijst op een ademwegobstructie. Is er geen hoorbare ademhaling, dan voelt u of er luchtverplaatsing is en u kijkt of er adembewegingen zijn. Is de ademweg niet vrij, dan wordt deze vrijgemaakt (uitzuigen, jaw trust of chin lift, Mayo/Guedel of zo nodig intubatie). Gezien het grote belang dat wordt gehecht aan immobilisatie van de cervicale wervelkolom, wordt allereerst de cervicale wervelkolom geïmmobiliseerd, in eerste instantie door manuele fixatie. Hierbij mag het hoofd onder lichte tractie in de neutrale positie geplaatst worden. Deze manuele fixatie kan verzorgd worden door derden ter plaatse, bijvoorbeeld de gewondenverzorger van de brandweer, de politie of een EHBO’er.

B ( Breathing) = ventilatie

Vervolgens wordt er gekeken of er ventilatie is. Dit gebeurt door te voelen of er luchtverplaatsing is, door te kijken of er thoraxexcursies zijn en vervolgens door aan beide zijden te ausculteren of er ademgeruis is. Als de patiënt niet ademt, wordt hij beademd maar wel onder handhaving van de manuele fixatie. Is de ademweg vrij, of vrijgemaakt, dan is de volgende stap dat de patiënt zuurstof krijgt volgens protocol. Zuurstoftoediening vindt altijd plaats, ook bij een ogenschijnlijk goede ventilatie. De indicatie voor de zuurstoftherapie is enerzijds de verhoogde zuurstofconsumptie van een polytrauma-patiënt, anderzijds het risico dat de diverse letsels aanleiding geven tot hypoxie. Bij afwezigheid van ademgeruis aan een van beide zijden wordt vervolgens bepaald of er een spanningspneumothorax is. Is dit inderdaad het geval, dan wordt deze gedraineerd voordat er andere handelingen worden verricht. Na de zuurstoftoediening wordt de cervicale wervelkolom geïmmobiliseerd met behulp van een nekspalk. Een nekspalk alleen geeft onvoldoende garantie, met name wat rotatie-immobilisatie betreft. Manuele fixatie moet gehandhaafd worden tot een complete fixatie met hulpmiddelenis verkregen. Ook wanneer het aanleggen van de nekspalk niet direct lukt, wordt de manuele fixatie gehandhaafd. Definitieve fixatie kan verkregen worden met een korte wervelspalk of met een lange wervelplank. Het hoofd kan met een pleisterfixatie over het voorhoofd worden gestabiliseerd op de wervelplank. Dit geeft echter niet altijd een goede fixatie, zodat het gebruik van een ‘headblock’ noodzakelijk is. Is het later nodig om te intuberen, dan mag daarvoor de nekspalk worden losgemaakt, maar danwel onder continue manuele fixatie van het hoofd in de neutrale stand.

C (Circulation) = circulatie

Na stabilisatie van de ventilatie wordt er aandacht besteed aan de circulatie. Uitwendige bloedingen worden bij voorkeur gestelpt door middel van compressie en liever niet door ‘afkneveling’. De pols wordt gecontroleerd waarbij al een inschatting gemaakt wordt van de bloeddruk. Er wordt minimaal één dikke veneuze canule ingebracht en volgens protocol volumetherapie gegeven. Vervolgens wordt de bloeddruk gemeten, waarna de patiënt kan worden aangesloten op de pulse-oxymeter en andere bewakingsapparatuur. Wanneer de patiënt tekenen vertoont van inwendig bloedverlies wordt zo spoedig mogelijk overgegaan op vervoer naar het traumacentrum voordat de veneuze canule is ingebracht. Tijdens het vervoer wordt deze ingebracht en volgens protocol volumetherapie gegeven.

D (Disability) = neurologische toestand

In deze fase vindt het oriënterend neurologisch onderzoek plaats door het bepalen van de AVPU. Antwoordde de patiënt op aanspreken, dan is al bekend dat de patiënt hier Alert scoort. Als deze hierin voldoende routine heeft opgebouwd, dan bepaalt de zorgverlener in deze fase de EMV score volgens de Glasgow Coma Scale. De EMV score wordt ook de Glasgow Coma Score (GCS)genoemd. Behalve de bewustzijnstoestand van de patiënt, worden ook de directe pupilreacties bepaald. Een pupilverschil kan duiden op ernstig schedelhersenletsel. Als er in de eerste benadering (Primary Survey) een verslechtering optreedt van de toestand van de patiënt, dan is het noodzakelijk alle stappen in de reeks ABCD opnieuw te doorlopen! Is de toestand van de patiënt of de omgeving(gevaar) zodanig dat een geleide bevrijding te lang gaat duren, dan is een noodbevrijding (rapid extrication) verantwoord. De beslissing hiertoe moet worden afgewogen tegen het risico van het veroorzaken van extra letsel. De noodbevrijding vindt dus plaats bij gevaar en met name bij inwendig bloedverlies.

Secondary Survey

E(Exposure/Environmental control) = onderzoek van de gehele patiënt (en omgevingsfactoren)

In deze fase vindt, om afkoeling te voorkomen, geen onnodig uitkleden plaats. Bij vermoede open fractuur worden kledingstukken verwijderd. Nu kan indien nodig een definitief plan voor de bevrijding van het slachtoffer gemaakt worden en kunnen de specifieke letsels volgens protocol behandeld worden. Bij de bevrijding wordt, naast het handhaven van de immobilisatie van de cervicale wervelkolom en het hoofd, aandacht besteed aan de immobilisatie van de rest van de wervelkolom. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de korte wervelspalk (bij zittende patiënten), gecombineerd met de wervelplank . De schepbrancard is bij verdenking op wervelletsel een minder geschikt instrument dan de wervelplank. De schepbrancard wordt wel gebruikt bij het tillen vanuit een bijzondere ligging. Om een patiënt te draaien wordt gebruikgemaakt van de ‘Logroll-techniek’. Bij toepassing van deze techniek wordt het hele lichaam in de neutrale positie gehouden en worden bewegingen van de wervels geminimaliseerd. De methode kan worden toegepast om de patiënt op een wervelplank te leggen, om hem op zijn rug te draaien, of om hem in zijligging te draaien. Deze techniek is beschrevenin het handelingsschema’s-boek. Volwassenen die op een wervelplank liggen, hebben vaak een kussentje onder het achterhoofd nodig. Zo wordt het wervelkanaal in de neutrale positie gehouden, de stand waarin de meeste ruimte is in het cervicale kanaal. Bij kinderen kan een aangepaste wervelplank worden toegepast. Een kind heeft een relatief groot hoofd. Kinderen tot ongeveer zeven jaar kunnen dan ook zonder ondervulling van het achterhoofd op de wervelplank liggen, in de neutrale positie. Boven die leeftijd is, net als bij volwassenen, vaak ondervulling van het achterhoofd nodig. Onder de zeven jaar is ondervulling van de thoracale wervelkolom en de schouders nodig om het lichaam in de neutrale positie te brengen. De algemene toestand van de patiënt zal bepalen tot in hoeverre u aan de Secondary Survey toekomt. Bij een patiënt zonder ernstige verstoring van de vitale functies zal de Secondary Survey uitgebreider aan bod kunnen komen dan bij een patiënt waarbij de vitale functies (ernstig) gestoord zijn.

In de Secondary Survey heeft u de gelegenheid voor een (hetero)anamnese. Minimaal moet hierbij de ‘AMPLE’ gehanteerd worden. Daarnaast kunnen er aanvullende vragen worden gesteld.In de Secondary Survey kunt u de volgende vragen stellen:

A. Ten aanzien van de hoofdklacht:

• Heeft u pijn? Zo ja, waar heeft u pijn?
• Bent u bewusteloos geweest? Zo ja, hoe lang?
• Wat is uw naam?
• Weet u waar u bent en weet u hoe laat het is?
• Weet u wat er gebeurd is?
• Kunt u uw armen en benen bewegen?
• Wat is uw leeftijd?

B. Ontstaan van het letsel:

• Kunt u vertellen wat er is gebeurd?
• Hoe is het letsel ontstaan?
• Wat is de oorzaak van het ongeval?
• Kunt u de ongevalssituatie schetsen? (Bijvoorbeeld: uit welke richting raakte de auto het slachtoffer?)
• Met hoeveel kracht gebeurde het (de snelheid van de auto, of de kracht van de ontploffing)?
• Bij een auto-ongeval: droeg het slachtoffer een veiligheidsriem?
• Uitgerust met een airbag en heeft die gefunctioneerd?
• Bij een ongeval met een motor of brommer: droeg het slachtoffer een valhelm?
• Door wie is de helm afgedaan of is dit vanzelf gebeurd?
• Zijn er door ooggetuigen of hulpverleners nog bijzonderheden opgemerkt?

C. Eerste behandeling na het ongeval:

• Is er al een behandeling ingezet door andere hulpverleners?
• Is het ongeval op deze plaats gebeurd of is het slachtoffer verplaatst?

Daarna kan het top-tot-teen-onderzoek plaatsvinden. Gaat de toestand van de patiënt tijdens de Secondary Survey achteruit, keer dan terug tot de Primary Survey en werk het onderzoek en de behandeling af volgens het ABCDE-principe. Na de Primary of de Secondary Survey kunnen de werkdiagnoses gesteld worden. De belangrijkste overwegingen bij het stellen van de werkdiagnoses zijn, of er sprake is/was van:

• Een grote kinetische energieoverdracht;
• Een verstoring van de vrije ademweg;
• Een verstoring van de ventilatie;
• Een storing in de circulatie;
• Een storing in het bewustzijn;
• Beknelling;
• (gevaar van) Wervelletsel, eventueel zelfs ruggenmergletsel;
• Thoraxletsel;
• Buikletsel;
• Bekkenletsel;
• Extremiteitenletsel (fracturen, open letsels, luxaties).