B: Letsels met uitwendig bloedverlies van meer dan 500 ml;

C: Specifieke letsels:

• letsels in meer dan twee regio’s
• femurschachtfractuur
• ernstige open fractuur van andere grote pijpbeenderen (onderbeen, humerus)
• instabiele bekkenfractuur
• dwarslaesie
• wijde, lichtstijve pupil(len)
• verdenking stomp-thoraxletsel (m.n. pneumothorax)
• verdenking stomp-buikletsel
• penetrerend letsel romp, hals, liezen.

3. de post-ongeval-fase

De post-ongeval-fase begint zodra de energieoverdracht heeft plaatsgevonden. Hierin is de mate en duur van weefselhypoxie een belangrijke factor in de uiteindelijke mortaliteit en restinvaliditeit van de patiënt. De zuurstofvoorziening van de weefsels wordt bepaald door twee vitale factoren: de zuurstofverzadiging van het bloed (oxygenatie) en de mate van weefselperfusie (circulatie).

In de derde fase, de post-ongeval-fase, wordt de patiënt het meest bedreigd door weefselhypoxie. Zo zal de uiteindelijke uitkomst van het hersenletsel mede bepaald worden door de mate van cerebrale hypoxie. Storingen in de vrije ademweg, letsel van de thorax (zuurstofopname en kooldioxide-uitscheiding) en verminderde ademhaling om andere redenen, resulteren samen met een verstoorde circulatie (shock) in een weefselhypoxie. Dit leidt tot verzuring (acidose), waarbij zowel respiratoire factoren (hypoventilatie) als metabole componenten (hypoperfusie) een rol spelen. Met name letsels van de thorax die leiden tot weefselhypoxie zijn niet uitsluitend te wijten aan een onvoldoende ventilatie. In de complexe pathofysiologie van thoraxletsel kunnen ook andere factoren een belangrijke rol spelen: de circulatie (hypovolemie, ernstige hartcontusie of een obstructieve shock (spanningspneumothorax, harttamponade) en pulmonale ventilatie-/perfusie- mismatch (longcontusie, haematothorax, alveolaire collaps).Bij patiënten met een coma ten gevolge van een trauma zijn een adequate ventilatie en circulatie van het grootste belang. Hypoventilatie heeft hier desastreuze gevolgen. Hypercapnie, naast hypoxie een tweede gevolg van hypoventilatie, zal leiden tot een ernstige verstoring van de weefselperfusie van het hersenweefsel.

Energieoverdracht:

Als de overdracht van kinetische energie (wet van Newton: kinetische energie = 1/2 massax snelheid in het kwadraat, of KE = M/ 2 x V2) voldoende groot is, kan dit tot letsel leiden. In deze formule staat de m voor de massa en de v voor de snelheid. De kinetische energie of de bewegingsenergie van een voertuig van 1.000 kilo en een snelheid van 10 is dus 1/2 x 1000 x 10 2  = 50.000. Wanneer de snelheid zich verdubbelt tot 20 km wordt de kinetische energie niet tweemaal zo groot, maar viermaal. De wijze van energieabsorptie zal bepalen of dit letsel optreedt en hoe ernstig het letsel is. Bij de eerste beoordeling van patiënten met een trauma moeten niet de zichtbare letsels, maar moet de energie die het slachtoffer mogelijk heeft geabsorbeerd als leidraad dienen voor de initiële opvang. In dit kader wordt gesproken van de ‘high energy-letsels’

In het algemeen wordt trauma geclassificeerd als penetrerend of stomp. De uitwisseling van energie en letstel dat ontstaat, is echter in beide traumatypen gelijk. Het enige verschil is dat bij een penetrerend trauma de huid wordt gepasserd. De energie-uitwisseling houdt rechtstreeks verband met de dichtheid en de grootte van het gebied dat het contact vormt tussen het voorwerp en het lichaam van de patiënt. Bij een stomp trauma worden de verwondingen veroorzaakt door het indrukken, versnellen of afremmen van de weefsels. Terwijl bij penetrerend trauma verwondigen ontstaan als de weefsels samengeperst en van elkaar af gehaald worden langs de weg die het binnendringende voorwerp aflegt.